洪惠風/意識改變的鑑別診斷

「半個多月前昏倒失去知覺去急診,二十四小時心電圖和超音波都說沒問題,他們幫我掛心臟科,心臟科醫師幫我安排了心導管、要放支架……」

六十幾歲的男士連珠炮的敘述,令我幾乎來不及寫下每個細節。但一聽到「支架」兩個字就警鈴大響,因為我不知道前面醫師狹心症引發昏倒的診斷,是經過怎樣的推理過程得到的。

問診時,我不喜歡先看別人寫的病歷,既擔心前人記錄失真,又擔心自己先入為主。我喜歡一步一步尋著自己的思緒抽絲剝繭,但現在既然聽到其他醫師的判斷,只好假裝沒聽到,小心翼翼重新探索。

意識改變的鑑別診斷很多,被編成AEIOUTIPS口訣,病患去過急診,中風、腦部病灶、酒精中毒、酸中毒、電解質不平衡……比較嚴重的這些就已經排除,我只需專注在剩下來的鑑別診斷。

「有完全不知道人嗎?」「有的。」

「時間多久呢?」夫妻討論了一下,覺得應該是幾十秒鐘不會超過一分鐘。

「在做什麼事情呢?」「吃午飯。我前幾天還有幾次,時間沒那麼久。」

雖然這是很重要的資訊,我卻擔心離題後繞不回來,決定暫時不要「開花」,「等等,我們先把這次弄清楚再看前幾次的狀況。」

我整理一下,回到原來的步調,「這次是站著?坐著?還是躺著時發生?」若是站著發生,最常見是像見老鼠驚嚇昏倒的迷走神經性昏倒,或是姿勢性低血壓,但若是坐著或躺著發生,問題往往比較嚴重

「坐著吃飯,突然冒冷汗,肚子不舒服,想要休息,就趴在桌上,手垂了下去。」家屬補充:「看起來像要扶旁邊椅子的樣子就滑了下去,過了一陣子才醒來。」

如果是運動時發生,要往瓣膜、肺栓塞或運動引起的心律不整去想,但病人是吃飯時發生,有些詭異,難道是跟消化相關迷走神經反射引起的心跳太慢?但是二十四小時心電圖又沒問題?

「有抽搐嗎?」「沒有。」沒癲癇的證據。

「會胸痛嗎?」「不會。」心電圖也沒有狹心症的線索。

「那天有喝酒嗎?」「沒有。」

沒有什麼頭緒,我再拉回來:「前幾次是什麼狀況呢?」

「兩天前晚上九點多坐著看電視,突然想吐,冒冷汗,自己催吐後改善。第二天中午又覺得左肩背不舒服,冒冷汗。第三天就是急診這次了。」

那麼頻繁,而且每次都有冒冷汗,似大不對。

「你有糖尿病嗎?」

「之前血糖高一點,醫師說還不用吃藥,但我的球友說他吃的血糖藥很好,拿了一些給我。」

「你吃了多久?」「三個禮拜。」

「現在還吃嗎?」「沒有了,不敢了。」

「停藥後有再發生類似的症狀嗎?」「不會了,已經兩個多禮拜,都好好的。」

我鬆了一口氣,看來應該是藥物引起低血糖的症狀,低血糖輕則急診,重的話會變植物人甚至死亡。

看著病人,覺得他福大命大,日後也許會為了其他原因需要心導管,但這次應該不用。我忍不住把病人臭罵了一頓,藥物是量身打造,別人的藥豈可隨便亂吃,尤其是糖尿病的藥物。

然而,問診結束,我打開急診紀錄,發現連醫師最後用中文寫著:「這兩三個禮拜因為血糖偏高,門診又未開藥,就自己吃朋友的血糖藥,已經吃了三個禮拜,今天沒有吃……」忍不住掩卷長嘆,唉,要是我先看了急診病歷,就不用花那麼多時間繞一大圈了。

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