孩子為什麼尿床？理解背後的情緒需求與心理發展

文／唐諾．溫尼考特

談孩子尿床：一些觀察與想法

在過去四十年間，精神分析的發展讓我們得以對尿床這個現象有了某種程度的理解。作為一種治療方法，精神分析也能夠陪伴個別的孩子，幫助他們走過困難；而若一個孩子經歷了完整的精神分析治療，卻仍然持續出現尿床這樣的症狀，這樣的治療通常不會被認為是成功的。不過，這並不代表精神分析對於臨床上遇到尿床問題的醫師提供了多少直接可用的指引。原因在於，孩子的情緒發展本身就是極為複雜的過程，當中牽涉到的內在力量強大而激烈。因此，任何能夠安全應用在處理情緒發展困難的方法，本身也必然非常細緻且複雜，需要施治者投注大量的時間與心力。對多數一般臨床醫師來說，這樣的投入往往是難以負擔的。

尿床是眾多症狀中的一種，有時它或許僅僅是發展過程中的一個小插曲，有時卻可能承載著重要的心理意涵。孩子夜間尿床，在某些情況下可以被視為正常的成長現象；但在我們因為諮商而深入了解的情境中可以發現，尿床常常是孩子情緒發展某種程度上受阻的表現。不過，要真正理解一個孩子經歷什麼樣的情緒困難，以及未來可能的發展走向，仍然需要細心探究孩子其他的表現：包括那些「看似平靜無事」的部分，才可能做出有根據的判斷。

在許多時候，如果不去特別處理，尿床這個症狀也可能自行消失。一般臨床工作通常會提供某種藥物治療，而藥物是否真正對症狀的緩解有用，其實並無須過於爭論。此外，即使尿床症狀暫時消失了，它仍有可能在青春期以夢遺的形式再次出現，甚至在之後以早洩的表現部分延續。

在精神分析的探索中，我們發現，尿床所伴隨的無意識幻想，可能主要是帶有性的色彩的，也可能是帶有恨意的；然而，無論是哪一種，最重要的心理理解始終指向這些無意識幻思本身：事實指向那一層層交疊而成的幻思結構，記憶中浮現的夢境只是其中一層通往洞識的入口。孩子透過尿床所表達的核心情感，往往是愛、恨與修復（reparation），同時也包含了想要將「內心中感到糟糕的東西」排除的衝動。尿床可能與無意識中的迫害性妄想有關，成為孩子試圖將內在「壞的部分」排除於體外的方式。它也可能與潛在的憂鬱狀態相關，成為一種試圖「填補空洞」的行為：這個「空洞」在無意識的幻思中，象徵著被掏空的、原本承載著美好與滋養的母親。而這種掏空往往源自於愛因為挫折而被扭曲成貪婪樣貌的心理歷程。幾乎每一位精神分析師，在自己大量的臨床經驗中，都能從各種案例裡累積出這樣的證據，也會欣然同意：在孩子尿床的幻想背後總能找到某種形式的焦慮。

這也進一步引出了另一個重要的理解：在尿床這樣涉及「體感歷程」的症狀裡，常常可以看到，孩子試圖利用感官上的快感來對抗內心的恐懼。這其實是基本而正常的心理運作機制。在人類嬰兒的發展中，幾乎找不到「純粹只為追求快感」的行為；即便是在追求感官滿足時，孩子總也同時在處理內心的焦慮與恐懼。在諸多強迫性的感官行為中，如果用心觀察，往往可以清楚察覺到潛藏的焦慮或罪惡感。這其實也在說明了，一頓美好大餐能夠讓憂心忡忡的人暫時好過一些些，這個想法被延伸應用到心理層面的感知上了。

當然，也會有一些人無法接受這樣一個事實：在孩子的泌尿系統經驗中，本就夾帶著感官經驗，包括興奮、愉悅、滿足、因挫折而生的憤怒等等。同樣的，也有人無法理解這樣的肌膚刺激對孩子有著多麼深刻的意義，他們無法體會嬰兒與兒童在身體接觸、摩擦與搔抓中所獲得的滿足感。另外，也有人難以相信肛門、口腔、鼻腔或生殖器周圍的感官興奮，以及這些經驗在嬰兒與兒童正常發展中所扮演的角色。甚至在成人走向成熟與內在穩定的過程中，這些感官經驗也都仍以不同的形式持續存在著。

我們有必要指出，嬰兒內心的感受遠比我們憑同理心所能想像的要來得強烈得多。對嬰兒而言，身體所帶來的愉悅經驗已經成為他們處理內在焦慮的重要方式；因為對他們來說，滿足與愉悅意味著這個世界上存在著「好東西」。當嬰兒能夠感受到這份來自世界的美好，他便能在心內建構起「好的人」與「好的事物」。正是這種信念，讓他有力量去承受疼痛與挫折，這些負面經驗會帶來「壞的東西」會激起恨意，並使他在內心中也形成「壞的對象」：那些他害怕會毀壞內在好東西的可怕存在。若能安全地將這些壞的感覺或幻想排除出去，嬰兒自然會有著這樣的驅動與渴望。

從嬰兒的角度來看，那個訓練他學會清潔的母親，便有時可能成為「邪惡的創造者」。因為在這樣的訓練過程中，嬰兒內心原本的愛意可能被轉化為憤怒。除非嬰兒已經能夠從早期最原初的滿足經驗建立起對「好母親」堅實的信任基礎，否則他很難承受這種愛轉為憤怒的內在變化。

因此，現代社會所推崇的「嬰兒應該及早建立清潔習慣」的教條，其實暗藏著實在的風險。有些母親本身具有著溫柔而深愛孩子的性格，或許能夠在訓練過程中不造成明顯的傷害，但最終的結果卻往往仍令人失望。常見的情況是：嬰兒在早期似乎很容易接受如廁訓練，但到了大約12到18個月左右，突然開始拒絕使用便盆，而這往往預示著母親將面臨一段真正困難的挑戰，而且，母親本身也很可能因此感到羞愧與自責。

事實上，真正穩定的清潔習慣與控制括約肌的能力，只能在孩子無意識地認同於某些形象，也就是那些乾淨且自我節制的父母，或是嬰兒心中具象或幻想中的理想人物作為基礎，才能夠自然地建立。因此給予母親們的最佳建議，恰好與一般社會流行的觀念相反。當母親詢問該如何協助孩子建立清潔習慣時，應當告訴她們：避免有意識地進行訓練。她們所需要做的，只是提供嬰兒有機會學習乾淨的方法與環境；此外，也應提醒母親們，即使嬰兒初期似乎輕鬆達成清潔，有時仍會出現退步，變得髒亂且失控，這種情形可能持續一段時間；而在這種時候，千萬不要加強訓練力道或施予壓力。換句話說，母親應該學會以耐心等待自然發生的歷程，並且要能夠忽略鄰居們那些不懷好意的批評。

至於那些從未開口尋求建議的母親，我們應該讓她們保有自由。因為，有時候，這樣的母親才是真正的好母親。她們不害怕聽從自己的直覺行事，也許比醫生還更懂得如何陪伴孩子成長。相較之下，醫生在思考時，往往容易忽略一些真正重要的東西。比如說，一位好的母親，往往會在訓練開始之前，就已經透過一種對嬰兒排泄物的真心愛惜，為孩子的情緒成長打下了基礎。在她眼中，嬰兒的排泄物是愛的禮物，是好東西，不只是生理學意義上的「正常」，而是真正的、情感上的「珍貴」。這樣的母愛會自然地隨著嬰兒的到來而浮現，即使往後孩子們都長大了，這份深層的體驗也常常被母親自己忘記，甚至會加以否認。然而，這份原初的接納與珍惜，甚至遺忘，對於個體健康的情緒發展，卻有著根本性的意義。

●本文摘自心靈工坊出版之新書《親愛的小孩：溫尼考特醫生的貼心叮嚀——照顧孩子，「夠好」就好》。