太魯閣出軌兩周年，借鏡日本設置鐵道安全考動館，讓台鐵更完善？

2021年4/2，載有498人的臺鐵408次TEMU1000型太魯閣自強號在行經該隧道前，撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌，列車因慣性持續往前滑行撞進隧道內，車廂嚴重損毀，造成49人罹難和213人輕重傷，為臺鐵近60年最嚴重的意外事故。

災難發生後，一群受難者家屬成立 「太魯閣的眼淚」，以悲傷化為動力，盼台鐵改革，讓意外不再發生。

罹難者家屬提出的訴求其中一項為：「保留太魯閣事故車廂，陳列於事故發生原址或台鐵員訓中心，作為警示、台鐵員工安全教育。」此訴求為借鏡2005年日本福知山線出軌事件後，JR西日本設置「安全考動館」讓每位員工定期回廠訓練、從事故本身與行動省思，創造更安全的乘車環境。（編按）

文／松本創

一站在入口，當天鮮明的現場景象便映入眼簾。

像鋁罐般被壓扁，蜷曲在公寓大樓一角的第二節車廂，轉向架整個橫轉，露出了車輪與車軸。特別救助隊員、急救隊員、警方的機動隊員在遭壓扁的第三節車廂車頂上，或者說在重疊的殘骸縫隙間，嘗試進行救援。此外，還有從附近工廠與公司行號趕來協助搜索與搬運的人們。

在一整面不知由多少張放大的報導照片構成的牆壁上，最引人注目的是一張從上空拍攝的俯瞰照片。從拚命救援的現場可以看見，在夾著公寓成為死角的鐵道路線上，有身穿藍色工作服、頭戴黃色安全帽的數十個人。他們是JR西日本的員工。

他們沒有加入救援，只是站在那裡。把目光從眼前僅僅距離數十公尺遠的那片悽慘光景移開， 宛如那是別人家的事情般，就那麼站在現場。是因為沒有接到指示所以不能行動？或者接到命令就那麼待著？抑或，被太過嚴重的事態所震撼，變得不知道自己該做些什麼？

說嚴厲些是「烏合之眾」，說委婉些是「等待指示的一群人」。根本無法相信他們是鐵道人，照片中所映照出來的，是造成這起重大事故的公司職員無論如何都不應該做出的行為。這正是二○○五年四月二十五日，發生福知山線出軌事故時，JR西日本這家企業的真實樣貌。

「為何我們竟會變成這樣……。必須痛切反省，認真思考。在這層意義上，我們在入口正面展示了此幀照片。」

在鐵道本部安全推進部擔任安全管理戰略室長的富本直樹如此說明。

此處是JR西日本的研修機構「鐵道安全思考行動館」。二○○七年四月，此館於大阪府吹田市的員工研修中心旁開設。其目的在於讓員工學習深入「思考」，具體「行動」，以確立並守護安全。此設施只開放給該公司及其相關公司的員工，加上事故的遺族與受害者等，基本上並不對外公開，我則是拜託富本讓我參觀。

館內大致分為兩大空間。

其中一間是關於福知山線事故的展示室。除了前述的報導照片外，還有每半天死者人數就往上增加的報紙號外、位於事故現場前的「日本Spindle製造」公司員工協助搶救時使用的鏈條吊車與鐵撬等工具、遺族與傷者的手記、負責應對遺族與歸還遺物的員工之證詞等。遺物中有破爛不堪的公事包、只找到一隻的鞋子、扭曲的眼鏡等，多達二二一三件。中央則展示了重現現場的一：二○立體透視模型。

負責應對遺族的員工的證詞中，有一篇名為︿真正的遺族負責人是誰？﹀的文章。其主要內容如下。

許多遺族都說：「JR西日本的董事無論再怎麼道歉，其他員工仍舊置身事外，這樣可能還會再次引發事故。」我們是否只是坐在那裡等待風暴過去？我不願這麼想，但對於遺族的質問，我也還沒有答案。想要展現JR西日本已經改變的事實，僅能依靠鐵道現場工作人員的行動與實績。能盡力幫助遺族重新出發的只有每一位員工。只有第一線的員工，才是真正的遺族負責人。特別是，我想向與駕駛工作相關的員工強調：「你們才是能成為力量、提供幫助的人。」

另一間展示室則利用展示板排列呈現日本鐵道事故的歷史。一共蒐羅了三十九起事故，這些事故成為契機，促使安全設備更新裝設，也改變了法令與規則。

例如一九六二年的三河島事故。這起出軌多重相撞事故發生在國鐵常磐線的三河島站內，牽涉到三輛列車，是一場造成一六○人死亡、二九六人受傷的重大悲劇。這起事故成為裝設ATS的契機，用以防止冒進號誌與超速問題。井手在接受我的採訪時也提及他曾經到過此事故現場，這是「國鐵戰後五大事故」之一。

一九五一年的櫻木町事故也是五大事故之一。在國鐵京濱東北線的車站內，因電氣工程失誤引發電車火災，由於列車門無法打開導致乘客逃生無門，造成一○六人死亡、九十二人受傷。事故之後，強制規定必須設置緊急開門旋鈕，法令也修正為緊急狀況下乘客可以手動打開車門。二○○一年，JR山手線新大久保站的人身事故，人們仍記憶猶新。為了幫助因爛醉而從月台跌落軌道的乘客，有兩人跳下軌道欲前往協助，此時正好電車進站，結果三人皆遭撞擊身亡。以此事故為開端，開始於月台安裝列車緊急停止按鈕，現今逐步安裝的月台門也是此類安全措施的一環。

二○○二年，JR西日本於東海道線塚本站發生人身事故。闖入鐵軌的中學生遭新快速列車擦撞以致重傷。趕赴現場的四名急救隊員正在進行施救，但後續的特急列車仍舊駛入該區段，列車撞上其中兩人，造成一死一重傷。前後兩輛列車的乘務員、綜合調度所的調度員，以及現場站務人員間的聯絡過失與誤認，是本次事故的原因。此事故後，JR西日本製作了「人身事故應對要領」手冊，並於各車站配置行動電話，讓綜合調度所與現場負責人可以直接取得聯繫。

本書提過的事故當然也羅列其中。

一九八六年的余部鐵橋事故（瞬間強風導致列車翻落）；一九九一年的信樂高原鐵道事故（閉塞模式處置錯誤導致列車正面對撞。註：此展示因收到遺族「對JR西日本的責任記述不夠充分」 等抗議，開設後又經過兩次修正、追加，才成為今日的模樣）；一九九三年的神戶站出軌事故（因軌道磨耗造成「綜合因素出軌」）；一九九三年的茨木站出軌事故（轉轍機操作失誤造成行進路線錯誤）；一九九三年相生市內的平交道事故（施工中的周邊安全確認不足）；一九九五年的阪神、淡路大地震（因地震造成的損害）；一九九五年的藍本站出軌事故（因降雪導致煞車失靈）。

如此依序看下來，才切實體會到「鐵道的安全史就是鐵道事故史」這句話的意義。確實如此。然而，看過展覽的員工僅僅只是認識了原因已經釐清並已採取對策的過往事故，總論式地回顧歷史，大概仍然無法提高員工對安全的認知。倘若沒有抱持著「當事者認知」，沒有將自己現今所身處的職場、眼前的工作都與這些歷史相連接，沒有抱持著不知何時又可能會出現意外事故，不知風險潛藏於何處的認知，無論口頭上如何宣稱「安全最優先的企業風氣」、「不讓事故再度發生」，也都是虛假徒然。淺野所說的「事故不是一百萬分之一，而是一分之一」，負責應對遺族的員工所訴求的「改變僅能依靠鐵道現場工作人員的行動與實績」，說的都是同樣的道理。

根據富本與該館職員的說明，大約有三萬人的全體員工，以及超過一萬名的集團公司員工，每三到五年就必須造訪該館一次並上課，現正進行第三輪。在每次都要撰寫的報告中，有人寫道「每次來到此處，都讓我能重返原點」，也有人表示「對安全的理解較上次更為深入」。讀了福知山線事故遺族的手記後，沉默不斷流淚的人也不在少數。新進員工也都會先到此處接受培訓。目前適逢事故當時尚為小學生的世代進入公司服務，他們都被詳細告知「你們加入的公司，曾經造成這種事故」，雖然有些人受到相當大的震撼，不過在新進員工深刻認識到此一事實的嚴重程度前，不會讓他們進入鐵道現場工作。

今後，不知道福知山線事故的世代會逐漸增加，包括了事故經驗與背景因素的事故原因、受害者與遺族被剝奪的一切與遭施加的痛苦、事故後花費了不知多少年才終於得出的反省與教訓，這些都並非「已經過去的歷史」，而需要伴隨著「當下」的切實感受傳達給新的世代。不讓記憶風化，讓對安全的認知得以傳承，這是安全思考行動館最重要的目的。

●本文摘自遊擊文化出版之《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》