洪惠風／意識改變的鑑別診斷

「半個多月前昏倒失去知覺去急診，二十四小時心電圖和超音波都說沒問題，他們幫我掛心臟科，心臟科醫師幫我安排了心導管、要放支架……」

六十幾歲的男士連珠炮的敘述，令我幾乎來不及寫下每個細節。但一聽到「支架」兩個字就警鈴大響，因為我不知道前面醫師狹心症引發昏倒的診斷，是經過怎樣的推理過程得到的。

問診時，我不喜歡先看別人寫的病歷，既擔心前人記錄失真，又擔心自己先入為主。我喜歡一步一步尋著自己的思緒抽絲剝繭，但現在既然聽到其他醫師的判斷，只好假裝沒聽到，小心翼翼重新探索。

意識改變的鑑別診斷很多，被編成AEIOUTIPS口訣，病患去過急診，中風、腦部病灶、酒精中毒、酸中毒、電解質不平衡……比較嚴重的這些就已經排除，我只需專注在剩下來的鑑別診斷。

「有完全不知道人嗎？」「有的。」

「時間多久呢？」夫妻討論了一下，覺得應該是幾十秒鐘不會超過一分鐘。

「在做什麼事情呢？」「吃午飯。我前幾天還有幾次，時間沒那麼久。」

雖然這是很重要的資訊，我卻擔心離題後繞不回來，決定暫時不要「開花」，「等等，我們先把這次弄清楚再看前幾次的狀況。」

我整理一下，回到原來的步調，「這次是站著？坐著？還是躺著時發生？」若是站著發生，最常見是像見老鼠驚嚇昏倒的迷走神經性昏倒，或是姿勢性低血壓，但若是坐著或躺著發生，問題往往比較嚴重

「坐著吃飯，突然冒冷汗，肚子不舒服，想要休息，就趴在桌上，手垂了下去。」家屬補充：「看起來像要扶旁邊椅子的樣子就滑了下去，過了一陣子才醒來。」

如果是運動時發生，要往瓣膜、肺栓塞或運動引起的心律不整去想，但病人是吃飯時發生，有些詭異，難道是跟消化相關迷走神經反射引起的心跳太慢？但是二十四小時心電圖又沒問題？

「有抽搐嗎？」「沒有。」沒癲癇的證據。

「會胸痛嗎？」「不會。」心電圖也沒有狹心症的線索。

「那天有喝酒嗎？」「沒有。」

沒有什麼頭緒，我再拉回來：「前幾次是什麼狀況呢？」

「兩天前晚上九點多坐著看電視，突然想吐，冒冷汗，自己催吐後改善。第二天中午又覺得左肩背不舒服，冒冷汗。第三天就是急診這次了。」

那麼頻繁，而且每次都有冒冷汗，似大不對。

「你有糖尿病嗎？」

「之前血糖高一點，醫師說還不用吃藥，但我的球友說他吃的血糖藥很好，拿了一些給我。」

「你吃了多久？」「三個禮拜。」

「現在還吃嗎？」「沒有了，不敢了。」

「停藥後有再發生類似的症狀嗎？」「不會了，已經兩個多禮拜，都好好的。」

我鬆了一口氣，看來應該是藥物引起低血糖的症狀，低血糖輕則急診，重的話會變植物人甚至死亡。

看著病人，覺得他福大命大，日後也許會為了其他原因需要心導管，但這次應該不用。我忍不住把病人臭罵了一頓，藥物是量身打造，別人的藥豈可隨便亂吃，尤其是糖尿病的藥物。

然而，問診結束，我打開急診紀錄，發現連醫師最後用中文寫著：「這兩三個禮拜因為血糖偏高，門診又未開藥，就自己吃朋友的血糖藥，已經吃了三個禮拜，今天沒有吃……」忍不住掩卷長嘆，唉，要是我先看了急診病歷，就不用花那麼多時間繞一大圈了。