長期自殺傾向可治療！陪伴憂鬱症患者走出心理痛苦與空虛感

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文／喬爾．帕里斯（Joel Paris）

長期自殺傾向病人的內在世界

為長期自殺傾向的病人規劃治療需要了解為何他們想死。這些病人的內在世界對我們多數人而言可能很陌生。在他們經驗的核心裡有一種矛盾。自殺傾向成為存在的核心。死亡成為一種活著的方式。

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雖然這可能難以想像，病人可以從自殺想法獲得安慰。他們苦於高強度的困擾，只有在他們知道可以逃脫這些困擾的時候才得以忍受。這正是為何長期自殺傾向的病人會「幾乎要愛上死亡」。

長期自殺傾向的病人，對未來能否感到幸福，或是否能改變現狀，往往僅懷抱一絲渺茫的希望。然而，如果他們可以選擇不活下去，他們就能保有一種奇怪的力量以掌握命運。這正是為何某些病人每天都會考慮自殺。當危機來臨時，或當生命顯得更空虛且沒有意義時，他們不需要被動地忍受，而是可以做些能帶來主動感和控制感的事情。這些行為可能包含嘗試自殺（通常透過服藥過量）或自傷（切割傷、燒燙傷與撞擊），這些行為通常與自殺意圖無關。

當行為模式展現功能的時候，通常傾向於維持穩定。正因如此，自殺傾向是一種因應策略。長期而言，大部分長期自殺傾向的病人將不會以自殺結束生命。這裡正是矛盾所在。唯一讓他們得以繼續存活的方式是保持死亡的選項。他們保有自殺的想法，是為了活下去。

本書將探討影響這些病人情緒經驗（emotional life）的某些獨特心理議題。

第一項是心理痛苦（psychological pain）（Schneidman, 1973）。長期自殺傾向的病人試著處理的感覺，超出我們多數人的經驗。同理這些心理狀態需要一些想像力。我們都知道憂鬱或焦慮是怎麼回事。這些感覺的層級是讓人不愉快但是可處理的。那是因為我們通常預期痛苦的情緒將隨著時間消退。然而，想像一下，經歷嚴重而持續的痛苦卻看不到任何改變的希望是什麼感覺。長期自殺傾向的病人很少能連續幾天感到快樂。大多數時間他們的情緒都是憂鬱、焦慮，或憤怒的。由於這種程度的痛苦在量上超乎常人的經驗，它在質上也變得不同。

第二項長期自殺傾向的病人描述的獨特感受是空虛感（emptiness）（Dagostino et al., 2020）。這種心理狀態並不等同於憂鬱。臨床上憂鬱的病人有一種失落感。但感到空虛的病人描述的是一種內在空無一物、自己不存在的感覺。正如我的一位老師這樣說過，這些病人的感覺不是「曾經存在」，而是「從未存在」。

第三項與長期自殺傾向有關的感受是無望感（hopelessness）（Joiner et al., 2005）。這種心理狀態也會出現於典型的憂鬱症，但差別在於時間尺度。如果一個人無法記得曾經感到滿足，那他幾乎沒有能夠重返快樂的希望。

這正是為何憂鬱症的診斷不足以解釋長期自殺傾向的原因之一。大多數人不時都會感到「低落」。在人的一生中，至少十位就有一位將符合憂鬱症的臨床診斷準則（Kessler et al., 2005）。只要這種狀態持續，沒有任何事物能使病人開心起來。但憂鬱症通常是暫時的。如果憂鬱症並非太嚴重，病人會記得過得比較好的時光，並瞭解到他們這時不像平常的自己。雖然許多憂鬱的病人有短暫的自殺想法，只有少數人會透過嘗試自殺來執行這些想法。而一旦憂鬱症緩解，自殺意念也隨之緩解。

何種病人有長期自殺傾向？

許多自殺傾向的病人（如果不是大多數的話）符合人格障礙症的診斷準則，尤其是邊緣型人格障礙症（borderline personality disorder, BPD）（Paris, 2020a）。雖然自殺傾向的病人可能只被診斷有憂鬱症，而且臨床工作者可能不會在診斷思考上更進一步。事實上，大多數有任何種類自殺想法的病人（更不用說有自殺嘗試病人）通常符合憂鬱症的標準診斷準則。但這個診斷對於為何病人變得有自殺傾向，或是什麼樣的性格和生命經驗促使他們希望死亡，幾乎沒提供什麼資訊。這個診斷也無法解釋為何抗憂鬱劑在長期自殺傾向的病人身上不太可能有效。

這種困惑很多是來自於我們定義憂鬱症的方式。《精神疾病診斷與統計手冊第五版修訂版》（DSM-5-TR）（American Psychiatric Association, 2022）列出鬱症發作（major depressive episode）的九條準則，並僅要求病人符合至少其中五條。這個切分點並不明確，而且是以超過半數（九取五）手冊中描述的臨床特徵出現為根據。因此，要足夠困擾到獲得這個診斷並不是非常困難的事。再者，時間尺度非常短，幾乎任何嚴重不快樂超過幾週的人都將被視為有「重度」憂鬱症（"major” depression）。這種低標準解釋了為何憂鬱症的盛行率如此之高，有將近半數人口一生中的某個時間點為憂鬱症所苦（Kessler et al., 2005）。其定義所根據的概念過於廣泛，而且對區分有長期情緒及關係問題的長期自殺傾向病人與在失落或挫敗後出現鬱症發作的病人，特別沒有幫助。

自殺傾向的長期性所需的診斷學概念是能解釋長時間持續功能失調的概念。有其他精神科診斷的病人，諸如雙相情緒障礙症、有憂鬱特徵的鬱症、物質濫用，以及思覺失調症，確實也可以有長期自殺傾向。（我可以對這些主題寫另一本書。）然而，在大部分的案例中，要理解長期自殺傾向最有用的診斷學概念是 BPD（Paris, 2020a）。在沒有人格病理存在的情況下，人們比較不可能發展出長期的自殺想法與行為。

探討長期自殺傾向的最大宗文獻來自於 BPD 的研究，而這是 DSM 診斷系統要做出此診斷的其中一條準則。這些也是給治療師帶來最多麻煩的病人。這正是本書為何要聚焦於此類臨床群體。

在治療中處理長期自殺傾向

本書將論稱，治療長期自殺傾向的病人需要治療師忍受某些程度的風險。其中大多數人並不會死於自殺。若我們能精準辨認出誰的風險最高，積極介入可能有道理。但我們無法辨別出這些病人。結果可能是偽陽性的病人接受了積極的介入措施。但為長期自殺傾向病人最合理的方法，是避免非必要的介入措施，並著手治療根本的生活問題。我將用研究和臨床文獻來支持此結論。

書名：《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》
作者：喬爾．帕里斯
出版社：心靈工坊
出版時間：2025年7月18日

本書將解釋，有人格障礙症的長期自殺傾向病人，為何處置的核心是門診心理治療。我懷疑現有的藥物治療對這個病人群體的價值。雖然藥物可以減輕不悅感（dysphoria），其治療價值既被高估也被誇大了。未來我們可能有更好的選項，但目前我們只能得到這樣的結論：藥物治療無法使導致病人產生長期自殺傾向的疾病緩解。相比之下，對這個病人群體而言，心理治療的療效比起任何藥物介入有更好的證據。談話治療的問題並非欠缺療效，而是在於費用，導致難以普及。

更一般性的原則是，治療師應該避免提供非必要的介入措施，而將重點放在處理問題的根本原因上。我們需要處理使活著變得無法忍受的現實生活議題。直到病人發展出新的技能，並擁有新的、更為正面的經驗，他們不會輕易放棄自殺傾向。治療的最終目標是幫助病人「好好生活」（get a life）。

復元通常需要時間。但在等待生活品質改善的同時，忍受自殺傾向是必要的策略。若保有自殺的選項，是病人得以繼續活下去的方式，他們必須被允許保有這個選項。之後，當他們逐漸能體驗到生活的滿足時，便能遠離對死亡的執著（preoccupation），並開始解決生活中的問題。同時，病人可以被教導辨認及忍受不悅的情緒，退一步並觀察這些情緒，且重新評估引發這些感受的情境。

●本文摘選自心靈工坊出版之《與死神曖昧：長期自殺傾向病人的治療之道》。