洪惠風/來自貓蚤的心包膜積液

放下電話,驚訝地與感染科醫師出身的老婆大人分享:「心包膜積液竟然是立克次體Rickettsia引起的。」

「哪一種?立克次體有很多種。」

「Rickettsia felis.」

「真的嗎?這是貓蚤立克次體。」

「蛤?貓蚤?」

聽到名字時只覺得陌生,一點反應都沒有,沒想到竟跟貓蚤有關。

就診的女士是我的老病人,全身腫加上血壓降低,住進家附近醫院的加護病房,因為看診多年有一定的信任,她轉到我們醫院接續治療。她人還沒到,我便安排抽水,等她住進加護病房,總醫師們立刻抽出幾百cc的心包膜積液,症狀瞬間改善,血壓升了上來。然而,沒幾天血壓又開始降低,超音波顯示原本已經抽乾的心包膜再次積液填塞,而且累積得非常快。

大量的心包膜積液若沒有及時診斷與處理,是會有生命危險的。

我在榮總當住院醫師時,有一天從急診住進一位診斷為急性心臟衰竭的太太,我問診一半突然分心,因為她的脈搏疑似若隱若現。我停止說話,把注意力放到脈搏上,赫然發現脈搏真的忽有忽無,吸氣時消失,吐氣時重現,我回護理站看了X光片,拿了水銀血壓計回到病床重新測量(現在電子血壓計無法做這種特殊的檢查),發現吸氣時的血壓比吐氣時低了50到60mmHg。

這是奇異脈Pulsus paradoxus,是心包膜大量積液後填塞的表徵,有生命危險,那時超音波還是昂貴器材,不是到處都有,在等心臟超音波檢查時,病人的狀況就急轉直下。當下我緊急處理抽了水,她轉危為安,幾天後報告出來,心包膜積液來自癌症轉移,日後順藤摸瓜,轉給相關科別做進一步的處理。

心包膜積液容易被忽視,量大造成填塞時會有性命危險,引起的病因也很重要,要是沒找出來,不但容易復發,還會治錯方向。常見的原因有癌症、結核、尿毒、甲狀腺低下、免疫疾病、心包膜炎等等,每個疾病都有不同的治療方法。

回到文章開頭的那位太太,她第一次抽出的心包膜積液跟抽血檢驗沒有得到診斷,既不是癌症,甲狀腺、腎功能、免疫系統也似乎都沒問題,用排除法來看,嫌疑最大的是結核,因為就算沒檢查出結核菌,也不能排除結核的可能,但萬一是它的話,就得吃藥至少六個月;另一方面,倘若是原因不明的心包膜炎,會考慮使用類固醇,兩種治療相互牴觸,走錯方向可能導致病情惡化。

兩難之間,我決定採不同策略處理復發的心包膜積液,請外科開刀取心包膜組織送病理檢查,並開一個永久的窗口,讓積液不再復發,要是病理切片還找不到結核的證據,雖然不是百分百,就傾向不使用易有副作用的抗結核藥物。

這些傳統的檢查方式之外,我還在感染科黃建賢主任建議下把心包膜積液送mNGS感染病原的基因定序,這種全新的方法自費要好幾萬,但可以檢查出兩萬七千多種感染病原。

報告出來,所有人都大吃一驚,結果不是結核,而是貓蚤立克次體。換成對症藥物後,病人成功出院。

至於貓蚤的來源呢?也許是養貓家屬身上帶來的,也許貓需要除蚤,但這就是另一個故事了。

現代醫療新的東西愈來愈多,也常常不便宜,但有時,只是有時,真的會幫我們找出想像不到的治療新方向。

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