劉昌豪／褥瘡

褥瘡，因長期壓迫導致組織灌流不足、壞死所致的疾病，慣出現於久病臥床者的薦骨、髖骨與腳跟。

初次聽聞褥瘡，是四年級的臨床課程，濕式換藥的實作。一具男性的下體，猖狂而近乎暴力地攤展於模具桌上。一群男同學課前，早哄鬧鬧地包圍把玩起塑料陽具，直待上課鐘響，一旁主治醫師冷不防伸手，將模具翻面，指著尾骶骨一處缺損的皮膚、斑駁的紅色凹陷，說那是「褥瘡」，一個住院病人身上常見，卻總被忽略的痼疾。實習前一定要學會如何照顧褥瘡，切勿放過每個啃噬健康的隱微徵象。

操作時段，我們幾個學生排成一列，依序打開無菌布包，戴上橡皮手套，用浸了（代替優碘的）早餐店紅茶的紅褐棉支，在凹陷的坑谷周匝，以同心圓的方式，由內而外，規律、重覆地，一支、一支、一支圈劃；復捻起另外三支棉棒，沾以生理食鹽水，緩緩把沾滿番茄醬、蜂蜜芥末、撒上黑胡椒的模具傷口，清潔乾淨。再將空無一物，僅留有暗紅塑料的模具內裡，塞滿用以吸膿的無菌濕紗。然後遞出學習護照，直盯主治醫師蓋章、幾句短評，復又把剛塞好的紗布翻開、丟棄，在那如隕石磕碰過的體表，重又擠上一包麥當勞番茄醬達美樂胡椒鹽。

一直要到實習之後，我才認識到：真正的褥瘡，怕是與餐桌無緣的。褥瘡的位置多近肛門，每次換藥，沾滿滲液的紗布免不了沾染褐黃、稀糊的屎尿，連同在皮下持續腐化、潰瘍的結締組織，蟄伏於斯的表皮菌厭氧菌密密叢生。要待到紗布撤下，發酵多時的酸味如獲宣洩般噴濺而出時，才曉得小小一塊褥瘡，哪怕戴了多層N95擦滿多款芳香劑，也難抵禦陣陣惡臭。以棉支同心圓地環繞，清潔傷口旁未遭侵蝕的體膚，取出窟窿內吸附膿血，或綠或黃的髒紗布，旋又以乾淨的濕紗填滿那氣味匯聚的窟窿。隔著雙層手套把裝滿壞死細胞的塑膠袋打結、封死，往感染性廢棄物一扔，倉皇逃滾出病房，回護理站、洗手台，一股腦地，把眼前能見到的，管它是消毒液洗手乳酒精優碘，全都壓個十幾來下搓洗雙手，反反覆覆、來來回回，唯恐一絲絲惡臭，滯留指尖指縫指甲。

偏偏實習醫師與褥瘡最是親暱。每日早晚的例行換藥，由實習醫師負責將白板上「換藥」欄位的床號預先謄寫於腦海，推著笨重的換藥車，沿著床號的升冪，逐床與相貌各異的褥瘡互道早安、晚安。起初，我以為換藥是眾多異化的醫療處置中，最標準、缺乏異質性的。要到實際換過了幾輪，才認得那些列在白板上的褥瘡，原來是擁有各自名姓的。一些褥瘡慣生於足跟腳趾，是血糖經年飆高，嚴重糖尿病併發的「末梢神經病變」，日復一日的換藥如年曆，倒數著截肢的時日；一些扎根於薦骨，是典型因久病臥床、翻身不利，導致組織灌流不足的「壓瘡」，其中的皮肉生了又長、長了又壞，層層疊疊如年輪，書寫著中風、失能的病史；更嚴重的，是整片腰部、背部俱皆凹陷、酸腐、潰瘍，得見銀白色的肋骨、半透明的肋膜，隨呼吸掀歙起伏的「第四級褥瘡」，需趕緊會診整形外科、評估皮瓣移植，才得見一絲康復的可能。

可無論他的名姓生辰，褥瘡的出現，往往暗示病人的某部分未得到妥善照顧：匱乏的營養、癱瘓的四肢、有菌的環境。身懷褥瘡的人哪！除卻中風、失智、腦出血等重大病史，尚且伴隨高血壓糖尿病腎臟病一類多重隱疾，亦是慢性病房、長照機構的常客。

然而，每日查房，鮮有主治醫師真正在意過褥瘡。若非壞死多日，導致感染、發燒，褥瘡幾乎不曾成為病情解釋的一環。像一條敵軍蟄伏、危機滋長的戰壕，住院那幾周，褥瘡只由同樣易遭人遺忘的實習醫師，在每日兩次的換藥之時，無聲關照著。

若果住院是一篇交響樂章，褥瘡的照顧，頂多只是樂譜上，一個慣常被演奏者忽略、不起眼的力度記號，只有多事的感染科與善後的整形外科，在會診時還願意多瞅幾眼。

可某些褥瘡，卻連家人也遺忘了。

無論科別，總有幾床病人，長達數周的住院，未曾有家屬露面。這些病人身上，也大多帶著褥瘡。他們在安養機構因發燒、意識改變而被119送到院，出院後又帶著同樣的褥瘡，被同樣的機構派同樣的人手接回。查房時，陪病椅上永遠只有一位不諳中文的，委請醫院臨時聘雇的外籍移工，間或吐出幾個破碎英文詞彙，讓人勉強拼湊病程的跌宕起伏，又趕在醫師離去前，惶惶將病人翻面、打開尿布，刻意展示出那胡亂擠滿了藥膏的褥瘡，被紗布層層包覆如繭。

某一年的過年值班，我經手一床嚴重褥瘡的換藥。褥瘡的主人長期臥床、身體失能，BMI僅剩14。看護翻身時，我驚見他的背部已無完整皮膚，幾乎全是由大小褥瘡，一塊、一塊拼貼而成。那些褥瘡以不同的形狀，盤據由肩膀到臀部的體膚，猶如中學地理課本上的，立體、肉紅色的崎嶇地勢：豔紅處海拔最高，地勢最為兇險，橘黃色是不同厚薄的筋膜真皮層巒疊起的丘陵，少許的綠地是尚未壞死的綠洲，由治療巾攤展成無菌的平面。病歷標註著他幾十年護理之家與醫院間來來回回，生活有如褥瘡在他背上鐫刻的紋路那樣崎嶇、坎坷。幾個大片褥瘡接壤背部腰部，十幾包巴掌大小的燙傷紗布亦填不攏整座隕石坑。一天兩次的換藥，須號召兩位護理師、一位實習醫師、一位住院醫師，合力消毒、清洗，動輒花費半個鐘頭，方能將大小褥瘡皆以濕紗填覆、以乾紗包裹。

他的身旁也有一位看護。那位看護似乎是此次住院臨時聘僱的，對換藥不甚嫻熟，更不經久視潰爛、腐敗的褥瘡。換藥時，他總側著身子，將頭撇向另一側，才敢扶起病人的肩。待護理師告訴他「好了」，才半信半疑地撇過頭，半睜著眼，瞅向那些以乾紗完好包覆的、若無其事的窟窿。

可就連看護也沒見過他的家人。唯有在我們接過看護撥通、開好擴音的手機，才有機會耳聞家屬的音訊。一名自稱他兒子的中年男子隔著話筒，唯唯諾諾地應著醫護，其後不時傳來嘈嘈切切，大人、小孩擠在狹小空間的笑聲，哄雜成一片年節特有的背景音樂。而通話內容，亦多圍繞在未盡的手術、切片、抽血、X光，及新換上的抗生素。褥瘡，鮮少在一串難解的醫學詞彙中，占有一席之地。

畢竟在時間無情的啃噬下，那一大片褥瘡，怕是無法癒合了。既然不會康復，又何必反覆提醒健康的人們，一段永不完滿的，人體的缺角呢？

行醫至今，讓我印象最深刻的褥瘡，是一位長期生活在街角的病友，因突發性的高燒獨自被送來急診。

來診時他意識不清，但心跳血壓標準、尿液乾淨，呼吸音清澈無痰，胸部X光亦無任何發炎跡象。理學檢查的末尾，正想宣布一切如常，我卻意外在薦骨處發現一塊二乘二公分的褥瘡。那褥瘡並不很大，可一翻開壞死的皮膚，卻立刻竄出酸腐的惡臭、汩汩滲出綠黃黏稠的膿液。滲液下的組織，潰瘍、腐敗，宛如甫遭炮擊的彈坑，冒著縷縷硝煙。我聯繫好外科醫師，立即安排手術清創。可當我試著尋找病情解釋的對象，才驚覺病人竟無看護，亦無可聯絡的親友。無人能負擔醫療支出、代行醫療決定，及替他簽署住院期間，所有必要的處置與手術同意。

主治醫師也拿那一小片褥瘡沒轍。我們聯繫社工，多方申請補助善款，卻始終難湊到一筆最基本的清創手術費用。

那時候啊，我才發現：像他這樣的褥瘡雖然很小，卻是整個社會上，最大、最難治療的褥瘡了。