求生與放手的兩難：要「救到底」還是「不插管」？

【天使巡房】

近來病房裡有幾位病人的情況不穩定，於短暫時間內便匆匆往人生終點急奔而去。此刻，除了維持病人身心狀態穩定與減少疼痛外，急需被提上檯面的議題便是，倘若到了生命危急的時刻，是否要接受急救措施。

急救措施稱為CPCR，中文稱之為心肺腦急救措施，除了一般民眾熟知的氣管插管、心外按摩與電擊之外，其實還包含維生醫療，例如洗腎與急救藥物，如強心針劑與升壓藥物等。恰巧遇到兩位病人有著截然不同的情況，且聽我細細與你們分享。

心肺復甦的歷史回顧與癌末病人接受心肺復甦術的成功率

首先簡介心肺復甦術的過程與起源。心肺復甦術起源於1960年代，Kouwenhoven醫師率先將口對口人工呼吸、體外胸部按壓和體外電擊三項技術結合，形成現代急救基礎。事實上，此三項技術並非於1960年一下子全發展出來，有關呼吸方面的進展已如前述。

至於電擊術，1947年於人進行體內電擊成功，1956年經過改良終於在人體施行體外電擊成功。至於心臟按摩，1898年首例體內心臟按摩成功以來，該法大行其道。至於體外心臟按摩，雖於1885年即有成功的案例報告，但未能廣為流行。直到1960年Kouwenhoven醫師才將三法結合在一起，形成所謂現代CPR的始祖觀念。

而癌末患者接受心肺復甦術（CPCR）的成功率極低，多年研究顯示可能低至2%左右，甚至於更低。這是因為晚期癌症已使身體器官功能衰竭，所以病人能夠存活出院的可能性微乎其微，因此醫病溝通是否接受不施行心肺復甦術（DNR）簽署，對提升生命末期照護品質、減少無效醫療顯得至關重要。

即便癌末病人於接受心肺復甦術後，看似有了呼吸心跳，但是身上的腫瘤持續存在。腫瘤的問題無法解決，即使病人因為外來的醫療措施強撐，於人工呼吸機協助呼吸，升壓藥物勉強支撐著血壓，但是最終依舊朝向生命終點而去。

有時候，看著病人因為肺部轉移腫瘤造成呼吸衰竭，無法平躺而需要端坐才能呼吸。即使帶著氧氣面罩卻依舊張口大力喘息著，勉強支撐著搖搖欲墜的病體。雖然感受到病人想趕緊結束這一切，脫離苦痛離開，卻往往因為家屬的期盼，而猶豫未能簽屬放棄急救意願書（DNR）。

病人小慈，子宮頸癌復發患者，因為血小板低下始終未能超過四萬，而無法如期接受化學治療（血小板正常值為十五到四十萬）。住院期間因為骨盆腔腫瘤持續變大壓迫，讓她的雙下肢淋巴回流受阻，造成雙腿腫脹而行動受阻。但是她對著主治醫師提起，不願意放棄治療，即便面臨生命危急的時刻，她都想要救到底。無論是氣管插管、壓胸、電擊與各式急救藥物，她通通都願意接受，因為她不想死。

那天她愁眉苦臉地對護理師說：「我知道時間可能不多了，可是我想要活下去，所以請妳們不要放棄我。護理師，我可以配合插管電擊和壓胸，我什麼都要做，拜託不要放棄我。」護理師告訴我，關於小慈的衷心盼望，她覺得只要活下去，終究有一天會有新藥上市，屆時便能幫她把身上的癌腫驅逐，而恢復健康。

但是所有的影像報告與臨床症狀告訴我，那一顆潛藏於骨盆內的腫瘤正在壯大，它肆無忌憚地持續擴大，小慈的雙腿出現水腫的壓迫症狀之外，她的腸胃道亦受到壓迫性阻塞。從剛開始無法順利排便到後續一吃就吐，連喝水都變得十分困難以後，我大抵知道，這場戰爭是由腫瘤佔上風。

那天我找來安寧共照師與她談話，協助回顧四道人生，提到道歉的時候，小慈開始痛哭失聲。回顧這一生，她過得愜意自在，年少時換男友的速度比換衣服還快，四個孩子分屬四位男友。如今身旁只剩下大女兒，其他孩子出生後便出養給他人。

每當夜深人靜時，她曾想過倘若這一次挺不過去，是否該去尋找那幾個孩子？剛冒出的念頭隨即熄滅，只因為她有何臉面找這幾個無緣的孩子？她不過是生母，這些年對他們不聞不問，臨到生命即將終止之時卻想起他們？這是小慈的人生課題，我們不好介入太多，當下安寧共照師提醒她，倘若真有心想找，可以透過社服人員協助看看。

後續我問過小慈，如果真找到了孩子，想跟他們說些什麼？她睜著大眼，然後空洞地望著我，許久沒有回應。

最終她搖搖頭後閉上眼睛小聲地說：「還是別找了，萬一他們追問我為什麼當初要把他們出養，面對這道問題，我實在回答不出來。」

感受到小慈的無力，我選擇安靜離開讓她好好休息。或許年輕時期事事得意猖狂，當下不會去想後續的連鎖效應。但等到人生即將終止的時刻，卻讓人有種唏噓與遺憾之感。而同時，小慈的隔壁病房入住一位新診斷子宮頸癌的病人映如，她病程進展之快，讓我們醫護團隊感受到措手不及。從開始感覺到異常出血，最後離世，不過短短三個月的時間。

我們正預備替映如進行標靶藥物注射治療，卻因為她突發嚴重血便，導致血壓不穩定。入院沒幾天映如便告訴我們，如果病情危急，她不要接受急救，也已簽屬放棄急救意願書。映如的癌腫十分猖狂，不但侵襲肺部、肝臟與頸部淋巴結，原發部位的子宮頸腫瘤亦十分巨大。所以映如不只坐立難安，腹痛不適，更因為肺部充斥轉移腫瘤，導致呼吸衰竭。

那天主治醫師向映如的父母與兄弟解釋病情，把影像打開給家屬們看，原本應當是顯示黑色的肺部，因為腫瘤團塊而呈現一團團的白色影像。主治醫師指著電腦螢幕，「這些都是腫瘤，也是因為它們讓映如的呼吸非常不順暢，必須端坐才能感受到呼吸順暢。」

映如的媽媽紅著眼眶提問：「能不能救救我女兒？」主治醫師面容嚴肅地搖搖頭，「我們只能盡力試試看，但是請你們要有心理準備，或許隨時都面臨生命危急時刻。」映如的大哥對主治醫師說：「映如很早就決定不要接受急救，倘若病況這樣不樂觀，我會遵循映如的想法。」低氣壓充斥於映如的家屬之間，短短時間內面臨可能會失去家人，對他們來說何其殘忍。但是倘若強行替映如施行插管與其他各項急救措施，身上的腫瘤無法處理，延續的生命意義又何在？

或許這道問題沒有標準答案，因為只要有機會可以活下去，沒有人會想要放棄。但是，生命的長度真的很重要嗎？如果妳仰賴藥物或者其他維生醫療，維持著所謂的生命徵象，但是身體被困在小小的病床，哪裡都不能去。猶如被禁錮的靈魂，生命真實的意義何在？或許我們都應該深思這道議題。

倘若轉換立場今天你是小慈或是映如，你會做出什麼樣的決定。面臨生命終點到來，是該瀟灑地順應離去？還是選擇被插管電擊急救後，猶如被囚禁於籠中的蝴蝶一般，失去飛翔的能力？

無論你的選擇是什麼，希望你能把握自由自在的時刻，盡情揮灑人生，只因為無常與日常並存，把握好當下的每一刻，才不枉費此生走一遭。

●專欄「天使巡房」，每月與你有約：那緹，來自北臺灣，素日在醫院裡打滾，看盡人生百態，於巨塔中陪伴病患走過人生低潮憂谷重新面對嶄新人生。更多暖心互動內容，敬請期待。