洪惠風／棘手的心絞痛

病人又來急診了，還是胸悶胸痛，她已經做過兩次心導管，幾年前心肌梗塞時放過支架，兩個月前胸悶住院時的心導管卻完全正常，沒有堵塞。

這是一位為人客氣、三高都控制得還不錯的中年太太，但最近幾個月總是正中胸口反覆悶痛，也不一定是什麼時間，說來就來，每次持續十幾二十分鐘，有時飯後比較會犯，有時躺著比較嚴重，運動卻又沒什麼問題；上次住院時胃藥似乎能緩解一些症狀，沒想到又連續造訪急診。

鑒於沒多久前的心導管正常，第一次急診時我們還是偏向腸胃疾病，在心電圖抽血正常後，從靜脈給了腸胃藥，待症狀改善就讓她出院，但回家後同樣的症狀反覆發生，甚至會冒冷汗，就安排住院了。

連續追蹤的心電圖跟抽血仍然還好，腸胃鏡食道功能檢查都只有輕微異常，未料到了星期日的病房，病人再度胸痛冒冷汗。這次心電圖變成下壁心肌梗塞，就在我們緊急處理時，她嚴重心律不整後心跳停止，接著就喪失意識了。

急救、壓胸、電擊、插管、接上呼吸器，但血壓還是很低，再緊急心導管，冠狀動脈還是暢通的，送進加護病房，心電圖又變正常了，從系列的病程演進，我們終於有了確切的診斷：這是變異型心絞痛。

意思是平時冠狀動脈是暢通的，但血管不定時抽筋緊縮，導致血流不通，產生胸悶胸痛，血管鬆開後症狀就會緩解，這時心電圖跟心導管常常是正常的。大多數狀況，舌下含片即能處理，只有極少數會像她這樣有性命危險。這種疾病在心導管室做誘發試驗可以確診，但因為有風險，除非為了研究，一般不太做，只能靠發作當下的心電圖變化才能診斷。

標準治療就是血管擴張劑，但這類藥物會降血壓，在血壓不高時劑量很難增加，在用盡手段調藥後她仍反覆胸痛，我們放了體內去顫器，後續又在胸痛時做了幾次心導管，先發現右冠狀動脈前端抽筋，阻塞到百分之九十，隔一周換中段抽筋，之後又是末端抽筋，最後整條血管都裝滿了支架，但病人還是每天痛個一兩次。心電圖有時有變化有時沒有，就算貼了藥物，靜脈注射的血管擴張劑劑量卻仍減不下來，更不用說拿掉點滴回家了。

在動用外科開刀的終極手段前，我想到了EECP，這是每天一小時連續三十五次非侵入的反搏治療，腳上氣囊在心臟收縮時放鬆舒張期撐起，這種治療能讓血管擴張，長時間可以使血管新生，不便宜，但在沒什麼好辦法之下，就試試看吧。

EECP做了幾天又有新的變化，嗜伊紅性白血球突然爬到了50%（正常值5至6%）；嗜伊紅性白血球升高跟過敏、寄生蟲、某些癌症相關，順著這新出現的線索追查，在排除寄生蟲跟癌症後，終於找到了真正的解答。

這是Kounis症候群，也就是過敏引起血管抽筋所造成的變異型心絞痛。

這是十五、六年前的事了，那時很少人知道這個診斷（我一個都沒遇到），也沒找到台灣有任何病例報告，在無從請教之下，只好根據國外文獻的治療方法，給上類固醇及抗過敏藥物，沒想到病人的症狀很快就消失了，也順利回家。

之後又陸續遇過幾個病人，但有過經驗，診斷就變得很簡單，治療也不難；最困難的，常常都是第一個病人。