洪惠風／低血鈉是我造成的嗎？

「跌倒撞到頭，在○醫院住院八天……」

門診時，我一面聽一面記錄，腦中盤算著跌倒的原因，是意外？腳無力？還是血壓太低？脫水？姿勢性低血壓？還是藥物相關？想著想著，接過病人家中的血壓紀錄本，看起來也正常，不高也不低。

「後來發現低血鈉，又住了好幾天。」

「低血鈉」三個字，讓我腦中警鈴大作，視線從血壓紀錄本回到電腦，看到她的高血壓藥物中，有一個含利尿劑成分的三合一藥物，不禁有些懊惱，難道是我沒有追蹤她的鈉離子嗎？

「醫師叫我血壓藥不要吃，血壓後來就高了。」

她三合一高血壓藥物中的利尿劑成分，是一種非常有效的降壓藥，跟其他機轉一樣，每個不同機轉都能降低大約10mmHg左右的血壓，但利尿劑有時會造成低血鈉，而低血鈉又會造成頭暈虛弱等等症狀，所以當我看到藥物含利尿劑時，腦中就冒出連串的劇情。

高血壓用藥含利尿劑，利尿劑造成低血鈉，低血鈉造成頭暈，頭暈造成跌倒，跌倒撞到頭，就受傷住院，停掉降壓藥，血壓就高了……

我把血壓升高的問題放在一旁，打算最後再來處理，先檢討問題出在哪裡，難道沒有幫她追蹤鈉離子？一般使用利尿劑的病人，我都會定期抽血檢查鈉鉀的呀，是疏忽了沒抽？還是低了我沒放在心上？

一面懊惱，一面悔恨，我打開電腦細看歷年紀錄，赫然發現這十幾年中、每半年一次的鈉離子數值都是正常的，連一次異常也沒有，最近一次還是一個月前，都沒問題。

發現不是自己的過錯，我振奮了起來，但只高興了一秒鐘，就想到十幾年正常的數值突然太低，會是什麼原因呢？

透過雲端可以看到其他醫院的檢查數據，資料非常多，翻了許久，找到她第一次急診的血鈉數值，是正常的下限，但出院八、九天後的第二次急診，血鈉就只剩下80幾（正常為135至145mEq/L），所以應該不是低血鈉引起昏倒，而是之後什麼問題引起的低血鈉。

造成低血鈉的鑑別診斷有些小複雜，先得看是真低還是假低（如高血糖引起的低血鈉就得校正數值），還要看身體體液水分是多、正常，還是少？如果人是腫的，要往心臟衰竭、肝臟、腎臟疾病去想；如果人是乾的，要往嘔吐、脫水、使用利尿劑等去想；如果不乾也不腫，要往水喝太多、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不全，或是SIADH抗利尿激素不當分泌症候群等去想。

我檢查腳的水腫狀況，不乾也不濕，病人也沒有喝很多水或是以前吃類固醇、黑藥丸的病史。

雲端資料顯示她的血鈉逐漸改善，甲狀腺可體松都正常，但小便中的鈉離子是高的。

我讓病人再去抽血，一個小時後報告出來，鈉離子已經完全正常了。

「我想你的低血鈉，不是因為藥物，而是外傷造成的SIADH（抗利尿激素不當分泌症候群）所引起的。」我這麼跟病人說明，「外傷會引起SIADH，雖然我很少遇到，這屬於外傷科與腎臟科的專業，但是有讀過，而且這才能解釋十幾年的正常血鈉一下子低那麼多。」

「至於血壓部分，利尿劑先不要用，我們加上其他機轉的藥物，觀察血壓及血鈉數值一陣子後，再考慮是不是把它加回去。」

我坐回椅背，鬆了一口氣，內科最好玩也最有挑戰的地方就在解謎，更棒的，是發現低血鈉不是我害的。