失能老人除了生活照顧，必然有些醫療方面的需求，假如他是沒有能力自行外出，要怎麼去看診或拿藥？或者是他有狀況、極不舒服了，誰能夠去幫忙他？單從日常生活照顧、醫療需求的協助，就須投入不少的人力支援。日常生活就算有居家照顧服務員（居服員）幫忙老人家，看病的交通接送呢？有些老人外出可能還須倚靠輔具，否則寸步難行；好在這些狀況都還可以克服。透過輔具(含居家無障礙)補助可以讓照顧者避免受傷，安全又省力；也可以協助失能者預防失能及自立支援。

萬一這位老人家實在出不了門，總不能有違人道的將他棄之不顧，當然除了健保制度所提供的做居家醫療、護理之外，他們還需要什麼幫助？例如居家復健師在長照2.0專業服務項目中，提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練，達到避免老人跌倒，甚至可做到無障礙環境空間的改善，加強老人的居家安全。

在106年的衛福部調查數據裡，超過七成的病人，都是在居家的社區裡，包括了有家庭照顧的、獨居的，有外傭幫忙的，這些一般老人、失能病人，需不需要長照資源進去？當然需要！這些病人裡，獨居之外，有中低收入戶，有拿身障手冊的，相對來說，長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居，沒有辦法拿到補助資格，或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的，在社區裡，這些人大多是「又貧又病又失助」。

但是有一些退休老人，雖有些吻合條件，卻可能某部份又沒達到標準，就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符合獨居條件，可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居；而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者，頗為錯綜複雜的個案，是長照團隊必需要去找出來，被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起，臺北市聯醫推的加值服務，希望能夠找到這些生活能力上，真的無能為力的複雜個案，而不是只有單純的失能者而已。

在長照2.0中，衛福部強調，建立以社區為基礎的長照服務體系，並規劃推動試辦社區整體照顧模式，「預計」在各鄉鎮設立：A級：社區整合型服務中心。B級：複合型服務中心。C級：巷弄長照站。

不過這樣的長照的整合照顧計畫，滿「被動」的，大小服務中心設在這些地方，有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題，是找不到個案的，說白點，是被動性的在等，等知道長照是怎麼回事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。

「長照團隊應該要把更多的心力，花在社區整合照顧上。」臺北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說：「對於社區內複雜需求的弱勢，照護上可能以醫療切入，或者是居家服務的切入、或是鄰里長、NGO團體介入。但是，不要忘了，我們不只是在看病，不只是在提供服務，我們是在照顧人。因此，長照應從不同角度來看資源該如何去分工，得有策略的去運用，才能盡可能完善做好長照。」
 

作者簡介

黃勝堅

臺北市立聯合醫院總院 院長

著作得獎記錄：
《生死謎藏》
榮獲：
2010年－時報【開卷獎】
2011年－新聞局【金鼎獎】/ 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】/ 臺大醫院【年度教材著作優良獎】
2012年－入圍【臺北國際書展大獎】

《夕陽山外山》
榮獲：
2012年－臺大醫院【年度教材著作優良獎】

《紅色的小行李箱》
榮獲：
2014年－ 衛生署國健局【健康閱讀好書獎】 / 臺大醫院【年度教材著作優良獎】

翁瑞萱

臺北市聯醫總院 長期照護規畫發展中心 主任

採訪整理

二泉印月

導讀 認識長照，高齡社會的必修常識╱黃勝堅
第一章 關於「長照」一定要懂的事
長照病人背後的「團隊」
長照的整合照顧計畫
長照的銜接，從失能病人出院開始
從蘭州國宅出發
被定義認可的「獨居老人」
第二章 走出白色巨塔的醫療團隊
是人與人之間的情誼溫暖了使命感
那條如影隨形的氧氣管
15年，沒出過家門
阿義伯的小旅行
第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」
「延緩失能」前的「健康促進」
老人不會在家乖乖做運動
介入生活、守護生命的居家醫療
第四章 完整長照的階段性任務
長期「照護」或長期「照顧」
將醫療能量下放到社區，病人才會擁有更人性化的照顧
安寧，民眾不是不知道，而是不敢談，不知怎麼談
後記 談笑用兵話生死 / 二泉印月