洪惠風／來自貓蚤的心包膜積液

放下電話，驚訝地與感染科醫師出身的老婆大人分享：「心包膜積液竟然是立克次體Rickettsia引起的。」

「哪一種？立克次體有很多種。」

「Rickettsia felis.」

「真的嗎？這是貓蚤立克次體。」

「蛤？貓蚤？」

聽到名字時只覺得陌生，一點反應都沒有，沒想到竟跟貓蚤有關。

就診的女士是我的老病人，全身腫加上血壓降低，住進家附近醫院的加護病房，因為看診多年有一定的信任，她轉到我們醫院接續治療。她人還沒到，我便安排抽水，等她住進加護病房，總醫師們立刻抽出幾百cc的心包膜積液，症狀瞬間改善，血壓升了上來。然而，沒幾天血壓又開始降低，超音波顯示原本已經抽乾的心包膜再次積液填塞，而且累積得非常快。

大量的心包膜積液若沒有及時診斷與處理，是會有生命危險的。

我在榮總當住院醫師時，有一天從急診住進一位診斷為急性心臟衰竭的太太，我問診一半突然分心，因為她的脈搏疑似若隱若現。我停止說話，把注意力放到脈搏上，赫然發現脈搏真的忽有忽無，吸氣時消失，吐氣時重現，我回護理站看了X光片，拿了水銀血壓計回到病床重新測量（現在電子血壓計無法做這種特殊的檢查），發現吸氣時的血壓比吐氣時低了50到60mmHg。

這是奇異脈Pulsus paradoxus，是心包膜大量積液後填塞的表徵，有生命危險，那時超音波還是昂貴器材，不是到處都有，在等心臟超音波檢查時，病人的狀況就急轉直下。當下我緊急處理抽了水，她轉危為安，幾天後報告出來，心包膜積液來自癌症轉移，日後順藤摸瓜，轉給相關科別做進一步的處理。

心包膜積液容易被忽視，量大造成填塞時會有性命危險，引起的病因也很重要，要是沒找出來，不但容易復發，還會治錯方向。常見的原因有癌症、結核、尿毒、甲狀腺低下、免疫疾病、心包膜炎等等，每個疾病都有不同的治療方法。

回到文章開頭的那位太太，她第一次抽出的心包膜積液跟抽血檢驗沒有得到診斷，既不是癌症，甲狀腺、腎功能、免疫系統也似乎都沒問題，用排除法來看，嫌疑最大的是結核，因為就算沒檢查出結核菌，也不能排除結核的可能，但萬一是它的話，就得吃藥至少六個月；另一方面，倘若是原因不明的心包膜炎，會考慮使用類固醇，兩種治療相互牴觸，走錯方向可能導致病情惡化。

兩難之間，我決定採不同策略處理復發的心包膜積液，請外科開刀取心包膜組織送病理檢查，並開一個永久的窗口，讓積液不再復發，要是病理切片還找不到結核的證據，雖然不是百分百，就傾向不使用易有副作用的抗結核藥物。

這些傳統的檢查方式之外，我還在感染科黃建賢主任建議下把心包膜積液送mNGS感染病原的基因定序，這種全新的方法自費要好幾萬，但可以檢查出兩萬七千多種感染病原。

報告出來，所有人都大吃一驚，結果不是結核，而是貓蚤立克次體。換成對症藥物後，病人成功出院。

至於貓蚤的來源呢？也許是養貓家屬身上帶來的，也許貓需要除蚤，但這就是另一個故事了。

現代醫療新的東西愈來愈多，也常常不便宜，但有時，只是有時，真的會幫我們找出想像不到的治療新方向。