栩栩／肺腑之言

肺是安靜的器官。

解開胸腔，胸骨居正中，以胸骨為分界線，肋骨雙翼般對稱展開。肋骨下，襯薄薄胸膜，胸膜介於骨與臟器之間，隨呼吸起伏，是緩衝，也是屏障。肺包覆其中。

肺分左右，左二右三，質地海綿樣輕柔。教科書上慣借樹木喻之，氣管支氣管小支氣管層層岔出，一而二二而四，如樹木分枝成蔭。歷二十二回分枝，支氣管樹末端最終化生為粒粒囊泡，吸氣，吐氣，肺泡微微翕張著，血液與氧氣會合，作氣體交換。

肺的安靜，是相對於其他器官而言。心搏平緩，腸胃嘈雜些，時不時冒出一陣咕嚕嚕聲，鬧得人臉紅。至於肺臟，肺聲低微而溫柔，如呢喃密語，若不凝神諦聽，便自然融入背景。

不過，肺倒也不比肝臟。肝的沉默是金。跑步的時候，上氣不接下氣，重感冒分泌物增多，呼吸音便隨之放大，拔高──風還是風，樹還是樹，只是，忽然間有了咻咻咻的轉折。

學習分辨呼吸音，自古希臘以來，總被視為胸腔理學檢查的第一課。呼吸音是肺的語言。強弱、音調高低、連續或不連續、出現部位與時間點……不同聲響各具意義。在我開始帶臨床實習以後，聽診也成為我與實習生之間的例行開場──早幾年，由教師以身模擬出各種呼吸音，到我這裡，方式稍作變化──我們先在YouTube上複習幾種常見呼吸音，簡單介紹，接著走到病床邊，輪流聽，試著描述聽見了什麼。所謂輪流，是每個人、每個部位都要完整聽過一遍。呼吸音判讀受聽診部位、患者姿勢改變等因素影響，答案沒有絕對，實習生作答時，心理壓力相對小一些。

我們齊聚病床邊，屏息，聽風穿梭林間。

鼾聲，喘鳴聲，水泡爆裂聲。氣流掠過氣管發生擾動，遂有聲出。一旦擾動不再，或為氣流受阻，或為枝葉損折，具體成因究竟是什麼，得靠細心評估推理。一位合格的醫療人員，必定嫻熟於風與枝葉之間的關係。

不僅當作開場，聽診也是日課。同樣的患者，每天都能聽出不同變化，聽得越多，就越能解讀肺的話語。

聽診時，上身稍微前傾，與患者之間的物理距離隨之縮減。在聽診器發明以前，舊法採直接聽診法：將耳朵緊貼於患者胸壁上進行聽診。聽診器於1818年問世，在當時，曾招來一句負評：「聽診器是醫病關係漸行漸遠的開始。」那是十九世紀初，醫學仍然深具濃厚手工業色彩的時代。

兩百年後的現在，鑑別診斷益發仰賴數據與儀器，X光、電腦斷層、核磁共振……我坐在電腦前的時間很多，走到病床邊的時間很少。相形之下，聽診反成我與患者之間少數近距離相處時光。

對此，患者想必也有同感吧。時常在聽診以後，患者主動開口，向我透露更多：何時開始，感覺怎麼樣，對藥物的反應和副作用。在胸腔科，長期作戰的大有人在，久病之下，對疾病些微好轉與惡化，遠較常人敏感。後來，我便漸漸察覺，聽診在診療中具有拉近距離的重要意涵，即使呼吸音大到毋須聽診器都能聽見，我始終堅持戴上聽診器，告訴患者，來，我們聽看看。

有人聽，就有人願意說。

打開耳朵。我總是一再自我提醒，聽，既聆聽肺的話語，也傾聽人的訴說。

肺從不輕易開口。

就生理結構言，肺對外的唯一開口是氣管。吸氣期間，氣流自口鼻流入，過聲帶，經大小支氣管，使肺泡膨脹充滿。然後吐氣。理論上，呼吸系統並非封閉結構，但實際上它是。密封狀態一旦受破壞，肺葉便塌陷，乾癟消風。

在醫學院裡，善於譬喻的師長會這樣說：「想像肺是一顆氣球。」

不過，氣球因人而異。生硬，鬆垮委靡，又或者，因著長年吸附焦油粉屑而發黑。想像輕盈，但想像不能取代本體。氣球也會破，一破，暫時無法繼續充氣──此時需緊急置放胸管，將氣體引流出體外，直到氣體排空、創口逐漸癒合彌封為止。倘若氣胸反覆發作，就應該及早考慮注入化學藥劑，強行使肺組織產生沾黏。沾黏等同於修補。

創傷不行，食物也不行。氣管與食道比鄰，然各有管轄，年長者吞嚥功能逐日退化，最怕意外嗆咳，即使只是一小口牛奶或稀粥，一誤入肺葉，最終每每演變為吸入性肺炎。

從一口氣過渡到另一口氣，永遠存在著種種不可預期的轉折。

器官的存與廢，常見一種是以痛覺作為表現形式，另一種則與其原有功能相關。失能用一種反向的取徑使我們深切感知此身。在肺，那泰半化作陣喘，併大量濃稠痰液。鼻翼不停煽動，氣促而短，坐著喘，躺下更喘得厲害，氣流來去，如狂風撼樹般鼓湧著，呼嘯著──

缺氧了。

氧之於生命，如同柴薪。氧氣耗盡了，生命很快也要跟著燃燒殆盡。選擇給氧設備，調整流量與濃度──為了避免呼吸道過於乾燥，氧療設備常附加濕氣，混合後由加濕瓶側壁上不同口徑小窗噴出。透過聲音變化，我能答出加濕瓶轉盤上的刻度，準確度幾近百分之百，不經意露一手，立刻收穫實習生的敬佩眼光。我笑笑，聽得多了，自然閉著眼睛也能區分出差異。

一方面增加供給氧氣濃度，另一方面，則排除這一路──自口鼻至氣管，通常，我們習慣稱之為呼吸道──可能遭遇的任何障礙。撬開牙關，喉頭鏡挑起會厭，小心避開呼嚕嚕不斷向外飛濺溢流出的痰沫，露出紅豔腫脹狹窄濕潤的，肺的開口。

插上氣管內管，接呼吸器，藉由呼吸器內部的唧筒、風箱或渦輪一口口將氣流灌注入肺。生理上時常被自動忽略掉的呼吸，因著機械，吸吐氣便清晰具象化為數據與波形。呼吸器就是另一個肺。人工之肺。機械之肺。

是以，某個程度上，呼吸器送氣聲的確即時反映了肺的實況。終日與各式各樣的肺打交道，能從中聽出若干端倪：硬梆梆的肺，沉甸甸的肺，被痰塊堵塞的肺。如同聲納般，氣流為我探測肺內幽深的地景，清與濁，虛與實，軟彈與堅硬，總在吸吐間逐漸分明。

肺寡言，呼吸器卻不然。規律吸吐間總有雜訊干擾，多半來自管路中因冷凝作用匯流積聚的廢水，水珠帶出肺內無數碎屑，尤其血絲與痰液，血絲連綿，痰液堵塞結塊，黏稠腥羶滴答。若未能及時排空，水位會不斷高漲氾濫，發出如滾水般的咕嚕聲，終至倒灌成災。我經常伸手貼附著呼吸器表面，感覺掌心傳來微弱震動──哪怕一氣未能呵成，到底也還是一口氣。

為安全起見，呼吸器上設若干監測參數，又另置警報系統，一旦超出閾值，立時觸發警報。加護病房內，全身器官各自交託給不同儀器掌管，警報聲此起彼落，接連著轟炸，說聲聽覺暴力亦不為過。如何在眾多警報聲中辨別出呼吸器，乃至於如何調整適當警報閾值，是門功課。我也從旁提醒實習生，記得，要打開耳朵。

聽，不僅止於人，也聽機器。

機械通氣固然減輕了肺的重擔，可是，以人力和外物迫使肺開口，並非毫無代價。口腔裡菌叢遍布，菌斑隨著唾液緩慢滴落肺中，幾日後，X光片上便多出一縷煙也似的白影。終日咬著氣管內管，患者口不能言，雙手又被約束固定，只能以臉部表情示意，四目相交時，一股無以名狀的負疚感油然而生。

也難怪，每回病情解釋提及插管，家屬臉上便浮現為難神情，遲遲不願意鬆口。

人爭一口氣，難就難在這口氣究竟要怎麼得。

近三十年，隨著科技進步與觀念轉變，拒絕插管的患者也有了新的選擇。比如扣合在臉上的陽壓面罩（Noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）；又比如，COVID-19大流行以來，在名人和媒體推波助瀾之下，披著救命神器之名進入大眾視野的高流量氧氣鼻導管（High flow nasal cannula, HFNC）。

從侵入到非侵入，這漫長歷史，在在象徵了肺的不輕易開口。

擴張，回彈，再擴張。自生命初始的第一口氣，到最後一口氣，肺勞苦作工不懈。但無論是自主呼吸，又或交由機械接手，偌大肺葉裡，僅容許氧與二氧化碳自由穿行。

肺病多隱喻。

臨床工作中，偶爾碰到肺結核患者，對這古老的診斷，患者直覺反應多半愕然：「是那個肺結核嗎？」對，是肺結核沒錯。繼而陷入了短暫的沉默，彷彿不能理解自己為什麼會和肺結核扯上關係。

換作其他疾病，刻板印象或許還不至於這樣根深柢固吧。肺病中，隱喻最浩繁者，非肺結核莫屬。十九世紀，肺結核橫行，時人以癆（Phthisis）稱之；這白色瘟疫被賦予了多重想像：優雅、高貴、熱情、敏感……浪漫主義詩人拜倫的名言：「如果要死，我希望死於肺結核。」人類歷史上，再沒有其他疾病能得此殊榮。結核曾一度主宰著審美，如今，對文化的影響力雖已式微，但畢竟未能完全根除，患者反應或可視為結核龐大迷思的遺緒。

結核的神話隨著致病機轉與治療方針的明朗而逐漸消弭，然而，一重隱喻沒落，緊接著，又有另一重隱喻興起。

COVID-19開始延燒的頭幾個月，人心惶惶，咳嗽頓成敏感行為。公共場所，一聽見咳嗽聲，其餘人等連忙退開三尺遠，倘若按捺不住咳嗽的人換作了自己，趕緊舉臂摀住口鼻，阻擋飛沫，同時遮掩他人異樣眼光。防疫責任與道德責任不能不設法兼顧。每周我固定上超市一至兩次，離峰時段去，採買後儘早離開，不多逗留。幾次後，發現架上綠豆持續補貨中，後知後覺想起，十七年前，同為冠狀病毒屬的SARS來襲之際，飲綠豆湯抗煞一說流傳甚廣──往前走幾步，咖哩也售罄，啊，是了，傳聞印度人篤信吃咖哩防疫，防疫無國界，咖哩亦然。

從綠豆湯到咖哩，換湯不換藥。而蘇珊‧桑塔格早在《疾病的隱喻》中一語道破，隱喻無助於理解疾病，反而使人身陷更複雜的受苦體驗之中。

患者猶滔滔訴說著，話裡，有不自覺襲用文化建構出的疾病形象，也有屬於個人的真實感受。

我專心聽，不糾正，也不多作辯駁。我明白，疾病與隱喻兩者交纏極深，甚至，隱喻也會傳染，需對症下藥。但隱喻的藥方不假外求，我只能等待，給彼此一點時間，好讓他自己去一一識破，剝離，除魅。

至今，聽過的肺約略可以萬計。若有人問起，我會說，我聽見疾病。聽見人。最終，如同拉丁文中呼吸與靈魂共享spiritus這個字，一息在，則靈肉俱在，我想，我彷彿聽見那使生命得以成為生命的微弱火焰。